# RAIR DTC 治療更新：CABOMETYX 原文摘要與 ATA、NCCN、ASCO 指引對照

**文獻查核截止：2026-10-20（Asia/Taipei）**
**主題：**成人 differentiated thyroid cancer（DTC），尤其 radioactive iodine-refractory DTC（RAIR DTC）。另簡述 medullary thyroid cancer（MTC）及 anaplastic thyroid cancer（ATC）。

本筆記以指定的 CABOMETYX 簡報為起點，整合本機 ATA 2025、NCCN Version 2.2026 全文與線上原始研究。以下是原創研讀摘要，並非指引全文翻譯；臨床決策須結合病人狀況、當地核准適應症與給付規範。

## 一、先掌握會改變決策的重點

1. **Cabozantinib 是 VEGFR TKI 治療後惡化之 RAIR DTC 的重要後線標準選項，但不是每位病人都必須依固定順序使用的「唯一第二線」。**是否存在 RET、NTRK、BRAF V600E 等 actionable alterations，會改變選藥。[1–3]
2. **先判斷是否需要 systemic therapy，再做選藥。**無症狀、負荷低、穩定或緩慢變化者，可持續觀察；Tg 升高本身不足以啟動 TKI。[1,2]
3. **準備治療 progressive RAIR DTC 前應做 tissue-based molecular profiling。**RET/NTRK fusion-positive 病人已有第一線精準治療路徑；只有 BRAF V600E-positive，不代表所有病人都應直接跳過 lenvatinib。[1,2]
4. **2026 年新增的重要證據：dabrafenib＋trametinib 的 DTC-specific 第三期試驗。**它強化已治療 BRAF V600E-positive RAIR DTC 的後線證據；2026 年為完整論文發表，資料已在 ESMO 2025 報告，應區分會議摘要與完整論文。[4,26]
5. **Immunotherapy 與 redifferentiation 的定位更細緻。**Lenvatinib 失敗後加用 pembrolizumab 已有條件式指引支持；一般 DTC 第一線不宜常規使用 immunotherapy。Redifferentiation 可供特選病人討論，但尚不能視為普遍取代 MKI 的標準。[1–3,10,11]

## 二、指定 CABOMETYX 簡報的摘要與校正

### 2.1 原文在說什麼

原始檔 `CABOMETYX in RRDTC A New Standard for Second-Line Therapy.md` 是 IPSEN 的醫療專業人員教育／產品簡報。內容依序介紹 thyroid cancer 分類與流行病學、lenvatinib／sorafenib、台灣 Cabometyx 給付，以及 COSMIC-311 與其 subgroup analyses。它的主要論點是：**在先前 VEGFR-targeted therapy 後仍惡化的 RAIR DTC，cabozantinib 可顯著延長 PFS。**

Cabozantinib 是 multikinase inhibitor（MKI），抑制 VEGFR、MET、AXL、RET 等訊息。這提供藥理學基礎，但不能單靠 kinase inhibition 推論個別病人一定有效、能預防抗藥性，或可取代選擇性 RET inhibitor。

### 2.2 COSMIC-311：應該記住的數字

| 項目 | 正確解讀 |
| --- | --- |
| 設計 | Phase III、double-blind、randomized，cabozantinib 60 mg/day 對 placebo，2:1 分派；允許 placebo 病人在確認惡化後 crossover |
| 對象 | 局部晚期／轉移性 RAIR DTC，先前 lenvatinib 和／或 sorafenib 後惡化；試驗納入年齡 ≥16 歲，主要為 ECOG 0–1 |
| 初次主要分析 | ITT n=187，PFS 達標；首 100 位隨機分派病人的 ORR 分析未達預設顯著性門檻 |
| 延長追蹤分析 | n=258：cabozantinib 170、placebo 88；data cutoff 2021-02-08，中位追蹤 10.1 個月 |
| Median PFS | **11.0 vs 1.9 個月**；HR **0.22**，**96% CI 0.15–0.32**，p<0.0001 |
| ORR | **11.0% vs 0%**；此為延長追蹤的全體分析，不能與初次 ORR primary-endpoint 分析混成同一組結果 |
| Grade 3/4 TEAEs | **62% vs 28%**；cabozantinib 組常見嚴重事件包括 hypertension、palmar-plantar erythrodysesthesia、fatigue、hypocalcaemia |
| Dose reduction | 延長追蹤分析中，因 AE 減量為 **67% vs 3%**；不能與初次分析／指引引用的 56% 混用 |
| OS | HR **0.76（95% CI 0.45–1.31）**；未證實顯著 OS 改善，並有 40 位 placebo 病人 crossover |

上述數據以 2022 年完整論文為準。[5] 簡報稱為「final analysis」的這組資料，論文稱 extended-datacut exploratory analysis；不能因此宣稱 OS 已有成熟、確定的改善。

探索性 subgroup analysis 中，先前僅用過 lenvatinib 者 median PFS 為 **5.8 vs 1.9 個月（HR 0.28）**；僅用過 sorafenib 者為 **16.6 vs 3.2 個月**。這提醒總體 11.0 個月不宜直接套用每一種前治療族群，但不能據此預估個人效益，亦不能證明兩個 subgroup 的治療效果有統計上的差別。[25]

**臨床意義：**cabozantinib 的主要價值是延緩 progression／穩定疾病；ORR 約 11%，不能保證快速大幅縮瘤。HR 0.22 是試驗期間 progression 或 death 的相對 hazard，不能翻譯成「降低 78% 死亡率」或「延長 78% 壽命」。

### 2.3 原文需要更新或避免直接引用之處

| 原文表達／解析問題 | 本筆記的修正 |
| --- | --- |
| 「There is currently no established SoC for 2L」 | 已不適合描述現況：ATA R66、NCCN 與 ASCO 均已有 cabozantinib 的後線治療建議；仍需依 molecular profile 選擇。[1–3] |
| 「所有 DTC subtypes 都一樣治療」 | 原則相近，但 iodine avidity、histology、分子變異與證據分級不同。NCCN THYR-B 對 cabozantinib 的 PTC、FTC、oncocytic 分級即有差異。[2] |
| 「Papillary cells 是支持細胞」 | PTC 與 FTC 均屬 thyroid follicular cell-derived cancer；papillary 指形態，並非一種獨立的甲狀腺支持細胞。[1] |
| 用 1.5 cm、增加 3 mm 等判斷是否治療 metastatic RAIR DTC | 這些概念不能直接套用；應綜合 structural progression、症狀、病灶位置／威脅與負荷，而非使用原發小型 PTC active-surveillance 門檻。[1,2] |
| 多靶點作用＝已證實減少抗藥性 | 機轉假說不能當作臨床比較結果；沒有因此證實優於所有精準治療的證據。 |
| 「No Grade 5 AEs」 | 完整論文的精確表述是未見 **grade 5 treatment-related events**；完整論文另外記錄非 DTC-related grade 5 TEAEs 為 4/170 vs 1/88；不能寫成完全沒有 grade 5 events。[5] |
| 不同年齡、histology、BRAF subgroup 都有益 | 是支持一致性的 subgroup observations，不能證明各 subgroup 效益相等，也不能做跨藥優劣排名。[5,16,25] |
| 圖表解析出的時間點與百分比 | 原檔部分 Kaplan–Meier／AE 表格有欄位錯位或圖形轉表痕跡；本筆記不把它們當原始個案資料，關鍵數字回查原論文。 |

原文所列 RAIR DTC「平均餘命 3–5 年」來自較早、異質族群資料，不適合直接用於今日每位病人的預後溝通；ATA 亦指出部分病人可長期穩定存活。[1]

## 三、這次核對到哪些指引版本

| 來源 | 本次使用版本與可核實性 | 使用方式 |
| --- | --- | --- |
| ATA | **2025 Adult DTC Guidelines**，Thyroid 35:841–985；DOI 10.1177/10507256251363120。官方指引目錄仍列此版本；全文搜尋截止 2024-07-01。[1] | 成人 DTC 的完整照護與 R59–76 系統治療架構 |
| NCCN | 使用者本機全文標示 **Version 2.2026，2026-06-02**。[2] | 以 THYR-B 1/5 systemic therapy table 為主要定位；官方現行 PDF 存取未成功，因此不宣稱這一定是 2026-10-20 當日最新版本 |
| ASCO | **Systemic Treatment of Thyroid Cancer，2026-04-01 線上發表**；DOI 10.1200/JCO-26-00235；證據搜尋至 2025-11-05。[3] | 補入跨 histology 的 systemic therapy 建議，尤其免疫合併治療 |
| ESMO | 可核實的 systemic therapy guideline update：**2022**，DOI 10.1016/j.annonc.2022.04.009。[12] | 作為歐洲治療架構背景；本次未確認有更晚、可完整核實的同主題更新，不能寫成「ESMO 2026」 |
| ITOG | **2025 redifferentiation statement**。[11] | 補充病人篩選、核醫評估與 redifferentiation 的未解問題 |

**會議報告與完整論文要分開：**BRAF/MEK 第三期試驗於 ESMO 2025（abstract 2987O）已報告，完整論文則於 2026-07-13 線上發表。ASCO 2026 的引用中已可見該會議摘要；不能因完整論文較晚，就推論 2026 指引完全未納入這項證據。是否推薦、線別及強度，仍以各指引的實際條文為準。[3,4,26]

### 3.1 ATA 2025 與 NCCN 2026 的實用對照

| 臨床問題 | ATA 2025 | NCCN Version 2.2026 的重點 |
| --- | --- | --- |
| 什麼時候可觀察？ | R60：無症狀、穩定或 minimally progressive 病人可追蹤；影像通常每 3–12 個月依情況安排 | Stable／slowly progressive indolent disease 未必適合 kinase inhibitor |
| 何時做 molecular testing？ | R61：progressive disease 啟動 systemic therapy 前做 tissue-based testing；不計畫 systemic／redifferentiation 時，R60B 不主張例行檢測 | Advanced／progressive／threatening disease 做 actionable somatic alterations 檢測，優先 tumor tissue；無 tissue 時才考慮 ctDNA |
| 無適當 first-line biomarker-linked therapy | R62：lenvatinib 或 sorafenib；大多數情況偏好 lenvatinib | Lenvatinib 是 preferred、category 1；sorafenib 是 useful in certain circumstances、category 1 |
| RET／NTRK fusion-positive | R67、R68：需要治療之 progressive RAIR DTC，第一線建議相對應 selective therapy | RET inhibitors 與 TRK inhibitors 列入 preferred options；有列名不代表各國核准與給付皆相同 |
| BRAF V600E-positive | R70：不適合 lenvatinib 者可考慮第一線 BRAF-directed therapy；既往 MKI 失敗／不耐受後建議使用 | Dabrafenib／trametinib 可供既往治療後、無滿意替代方案者；不適合 VEGF inhibitors 的 high-risk 病人也可考慮前線使用 |
| Cabozantinib | R66：無 actionable driver、既往 MKI 惡化或不耐受而仍希望治療者，strong recommendation／high-certainty evidence | THYR-B：lenvatinib 和／或 sorafenib 後惡化；**PTC category 1，FTC／oncocytic category 2A** |
| Redifferentiation | R74A：特選病人可考慮 MAPK blockade，conditional／low certainty；鼓勵 clinical trial | 本機 Discussion MS-23／24 明載目前不建議，仍需更多 RCT；這與 ATA 的特選病人條件式建議存在差異 |

**BRAF 第一線也有措辭差異：**ASCO 2026 的推薦表允許在 BRAF V600E-positive disease 第一線、MKI 前考慮 genomically targeted therapy；比 ATA R70A 限定不適合 lenvatinib 者的寫法更開放，但不等於要求所有病人一律先用 BRAF/MEK therapy。[3]

**Redifferentiation 並非指引完全一致：**ATA 允許特選病人考慮，NCCN 本機 Discussion 則尚不推薦。下文列為專家討論方向，不等同 NCCN 已採納的 routine pathway。[1,2]

NCCN 本機 **Discussion** 對 cabozantinib 有較概括的 category 1 敘述，但 **THYR-B 1/5 表格**另區分 histology。本筆記保留此差異，採較細的表格資訊，避免把所有 DTC 都概稱 category 1。[2]

## 四、2026 年的治療選擇：依病況與分子變異分流

### 4.1 先確認 RAIR，再確認治療時機

ATA R59 強調：未接受過 ablative／therapeutic RAI 者，不能只因影像或病理印象就正式判為 RAIR。已確認 RAIR 後，不宜反覆給予缺乏治療依據的 empiric RAI。特別要區分：治療後 scan 無 uptake、雖 uptake 但短期即 progression、及不同病灶 uptake 不一致；後者可能需要 multimodal treatment。[1]

選擇 surveillance、local therapy 或 systemic therapy 時，應確認：

- 是否有可測量的 structural progression；不能只看 Tg。
- 是否已有症狀、即將影響 airway／食道／神經／重要血管，或有 brain／bone 等高風險部位。
- 是否只有少數病灶惡化，可由 surgery、SBRT、ablation 等處理。
- 全身疾病負荷、進展速度、ECOG、共病，以及病人願意承受的 toxicity。

ATA R63 對有症狀、無法由 local therapy 解決者，建議不要延遲有效治療；對無症狀且進展有限者，治療時點需共同決策。[1]

### 4.2 Molecular profiling 改變治療順序

應選擇能偵測 **RET、NTRK、ALK fusions 與 BRAF V600E** 的檢測；RNA-based fusion analysis 對 fusion detection 很重要。必要時評估 MSI／dMMR／TMB。Liquid biopsy 陰性不能可靠排除低 shedding DTC 的 actionable alteration；有可用 tissue 時優先 tissue。[1,2]

| Molecular finding | 治療選項與定位 | 重要限制 |
| --- | --- | --- |
| **RET fusion** | Selpercatinib；pralsetinib 也是特定情境下的 RET-directed 選項 | DTC 的 RET fusion 與 MTC 的 RET point mutation 不應混用；selpercatinib 有 thyroid-specific FDA approval。[6,15] |
| **NTRK fusion** | Larotrectinib、entrectinib；repotrectinib 提供另一選項，包含部分既往 TRK inhibitor 後病人 | 須符合各藥適應症條件；NTRK 蛋白表現或一般 point mutation 不等同可治療的 oncogenic fusion。[7,8] |
| **BRAF V600E** | Dabrafenib＋trametinib；另有 encorafenib＋binimetinib 的 phase II 與 NCCN 選項 | Non-V600 BRAF mutation／fusion 不能直接套用此治療；DTC 的前線選擇仍看 VEGF inhibitor 適合性。[1,2,4,13] |
| **ALK fusion** | ATA R69 支持 ALK-directed therapy 作為第一線方向 | 證據主要為小型報告，certainty 低；需區分 guideline recommendation 與 thyroid-specific 藥證／給付。[1] |
| **MSI-H／dMMR／TMB-H** | 可依 biomarker-linked indication 考慮 pembrolizumab | 在 DTC 中少見；PD-L1 陽性本身不能取代這些條件。[1,2] |
| 無適當標靶／其他未成熟 targets | Lenvatinib；sorafenib；clinical trial | 找到變異不等於已有經驗證的對應療法。[1,2] |

**Pralsetinib 特別校正：**FDA 於 2023 年撤回的是 **RET-mutant MTC indication**，不能擴張為「所有 thyroid indications 均撤回」。本次可查的 2025 FDA label 仍列 RET fusion-positive thyroid cancer；使用時仍應核對最新仿單。NCCN 列名、FDA indication 與台灣給付是三件事。[15]

### 4.3 沒有適當 actionable target：MKI 的位置

| 藥物／試驗 | 對照與關鍵結果 | 如何用於決策 |
| --- | --- | --- |
| Lenvatinib／SELECT | Median PFS 18.3 vs 3.6 個月；HR 0.21 | 多數需 systemic therapy、無適當 first-line precision therapy 的病人優先考慮。[1,17] |
| Sorafenib／DECISION | Median PFS 10.8 vs 5.8 個月；HR 0.59 | 可用替代 MKI；須評估 hand-foot skin reaction、diarrhea 等 tolerability。[1,18] |
| Cabozantinib／COSMIC-311 | 既往 VEGFR TKI 後：Median PFS 11.0 vs 1.9 個月；HR 0.22 | 重要後線選項；主要證據是與 placebo 比較。[5] |

**這三個試驗的族群與治療線別不同，不能直接拿 PFS 或 HR 做跨試驗排名。**ATA R64 建議大多數病人 lenvatinib 起始 24 mg once daily，選定病人可較低；不能把所有人一律低劑量起始當成已有等效證據。[1]

Cabozantinib 的成人常用起始劑量為 60 mg once daily，需依 adverse events、器官功能及當地仿單調整。**Cabometyx tablets 與 Cometriq capsules 不能直接互換。**使用前與治療中應追蹤 blood pressure、proteinuria、肝腎功能、electrolytes／calcium、TSH、體重、腹瀉、皮膚與口腔症狀；同時評估 bleeding、fistula／perforation、wound healing 及 drug interactions。[1,19]

ATA R65 建議啟動 MKI 前做 baseline assessment，前 2 個月至少每 2 週評估一次，之後通常每 1–2 個月。Dose hold／reduction 是 toxicity management 的一部分；不應等嚴重衰弱或器官傷害後才處理。[1]

### 4.4 重要新研究：2026 BRAF/MEK 第三期試驗

Gao 等人的 global phase III trial（NCT04940052）於 **2026-07-13** 線上發表（先前已見於 ESMO 2025 abstract 2987O），納入 **153 位 previously treated BRAF V600E-positive RAIR DTC**，比較 dabrafenib＋trametinib（n=101）與 placebo（n=52）。Median PFS 為 **12.8 vs 3.7 個月**，HR **0.38（95% CI 0.25–0.57）**；ORR **57% vs 4%**。Interim OS 尚未達顯著差異。[4]

Pyrexia 常見；serious AEs 為 43% vs 25%，並有一例被判與治療相關的死亡。此結果強化 **BRAF V600E-positive 病人的後線 precision therapy**，但並非與 cabozantinib 的 head-to-head comparison，也不能證明所有 BRAF-positive DTC 都應第一線改用此組合。它是持續 BRAF/MEK 治療試驗，與短期給藥後再接 RAI 的 redifferentiation 不同。[4]

### 4.5 Immunotherapy：有進展，但要保留證據層級

**ASCO 2026 不建議一般 well-differentiated thyroid cancer 在 clinical trial 外第一線常規使用 immunotherapy。**對 lenvatinib 治療後惡化者，R3.2 允許考慮加用 pembrolizumab，但為 **conditional recommendation、low-quality evidence**；NCCN THYR-B 亦列在特定情境下可用選項。[2,3]

支持該策略的 phase II study 中，lenvatinib 後惡化 cohort 收錄 27 人；可評估病人的 confirmed ORR 為 **16%**，median PFS **10.0 個月**。沒有隨機對照證實優於 cabozantinib，也不應用這個結果支持所有病人第一線直接加 pembrolizumab。[10]

**Oncocytic carcinoma 的 ipilimumab＋nivolumab** 值得另列：NCCN 2026 已列為此 histology 的特定情境選項。其 phase II trial 整體 DTC ORR 僅 9.4%，oncocytic 小族群為 2/6；這是小樣本訊號，不能外推至所有 DTC。[2,14]

### 4.6 Redifferentiation：目標是恢復 RAI sensitivity

MAPK pathway blockade（例如 dabrafenib＋trametinib，或依基因背景使用 MEK inhibitor）可使部分病灶恢復 iodine uptake，再由核醫評估是否施予 131I。ATA R74 與 ITOG 2025 均支持在特選病人與適當專家團隊中討論。[1,11]

MERAIODE 的 BRAF V600E cohort 為小型 phase II：24 人收錄、21 人可於 6 個月評估，partial response **38%**。診斷／治療掃描 uptake 的恢復不等同持久腫瘤控制，更不等同已證實延長 OS。[9]

NCCN Version 2.2026 的本機 Discussion 對此仍不推薦，理由是需要更多 RCT；因此不應把 ATA／ITOG 的較開放態度寫成各指引的共同標準。[2]

適合討論的情境包括有明確 molecular rationale、疾病尚允許完成核醫評估、希望探索有限療程策略，並可接受尚未確立的效益。仍待回答的問題有：最佳病人篩選、drug duration、dosimetry、RAI 劑量、能否安全停藥，以及與持續 MKI 的最適順序。**不能因 uptake 恢復就宣稱 RAIR 已永久逆轉，也不宜把未做 gene selection 的高風險病人全面加入 adjuvant redifferentiation。**[1,11]

## 五、原簡報以外的 thyroid cancer 治療更新

### 5.1 MTC：RET mutation-driven treatment 已有主動對照證據

LIBRETTO-531 在 291 位先前未接受 kinase inhibitor 的 progressive RET-mutant MTC，比較 selpercatinib 與 cabozantinib／vandetanib。PFS HR **0.28**；因 adverse events 停藥分別 **4.7% vs 26.8%**。FDA 在 2024-09-27 給予 selpercatinib 此 MTC indication 的 traditional approval，適用符合條件之 ≥2 歲病人。[20,21]

這與 DTC 的 RET fusion 不同；也與 COSMIC-311 的 placebo-controlled 後線設計不同。MTC 的 cabozantinib 證據與製劑不可直接移植至 DTC。

### 5.2 ATC：快速病理／分子判定與 multidisciplinary care

ATC 需同時處理 airway、可切除性與局部控制，並儘速取得 BRAF V600E／fusion 檢測。BRAF V600E-positive 可考慮 dabrafenib＋trametinib；RET／NTRK fusion-positive 可依適應症選 precision therapy。ASCO 2026 對此提供獨立章節，不能把 indolent DTC 的觀察流程直接套用於 ATC。[3,22]

Lenvatinib＋pembrolizumab、targeted therapy＋immunotherapy 等方案有研究訊號，但適用情境及證據成熟度各異；應由專家團隊與 clinical trial 架構評估，而非只看小樣本 ORR 選藥。

### 5.3 值得追蹤的其他方向

- **Encorafenib＋binimetinib：**日本 phase II 收錄 22 人，其中 DTC 17 人、ATC 5 人；DTC ORR 47.1%。NCCN 2026 列入 BRAF V600E 特定後線情境；不能把日本核准狀態視為美國／台灣同步核准。[2,13]
- **TRK inhibitor 後抗藥性：**repotrectinib 已有 NTRK fusion-positive tumor-agnostic FDA accelerated approval；是否選用仍看既往治療、resistance pattern 與 label 條件。[7]
- **核准成熟度：**larotrectinib 的 tumor-agnostic indication 在 2025 年轉 traditional approval；FDA 資料表列 2025-04-09。Selpercatinib 的其他 RET fusion-positive solid tumor indication 於 2026-07-14 轉 traditional approval；這不是 DTC 在 2026 年才第一次取得核准。[6,8,23]

## 六、台灣臨床落地：Cabometyx 給付要分開核對

原簡報宣稱自 **2025-08-01** 起新增 DTC 給付；本次已以健保署公告及 **9.74 Cabozantinib（114/8/1）**官方 PDF 核對。[24]

該文件的要點為：成人及 ≥12 歲兒童、局部晚期／轉移性 DTC，**曾接受 VEGFR-targeted therapy 後惡化**，且 RAI 無效或不適用；需事前審查，每次以 3 個月為限，附影像並每 3 個月評估，無惡化方可續用；每日限 1 粒。

試驗納入年齡 ≥16 歲，與核准／給付可涵蓋 ≥12 歲不同；試驗 eligibility 不能直接當成仿單或給付年齡界線。

**臨床指引與給付條文的差異：**ATA R66 納入既往 MKI「不耐受」情境，但上述健保 DTC 條文要求 VEGFR 標靶治療後「惡化」。單純 intolerance 不能據此自動推論符合台灣給付。追加查核現行整本規定後，9.74 DTC 仍為 114/8/1 版本。[27] 實際處方／申請日仍須核對新公告。

**台灣追加更新：**已核實 dabrafenib＋trametinib 的 BRAF V600E 跨癌別適應症，以及 pembrolizumab 的成人 MSI-H／dMMR、TMB-H 跨癌別適應症；均有前治療後惡化、無其他適當替代治療等條件。現行健保 9.91／9.69（後者已含 115/10/1 修訂）未涵蓋 DTC，不把指引推薦視為給付。[27,28] 詳見[完整比較表與官方來源](DTC_台灣TFDA與健保給付比較_zh-TW_2026-10-20.md)。其他 selective inhibitors 的台灣狀態不在這次三藥比較範圍。

## 七、可以帶進 multidisciplinary meeting 的決策流程

```mermaid
flowchart TD
    A[確認病理、RAI history 與 structural disease] --> B{是否需要立即進一步治療}
    B -->|無症狀且穩定或緩慢變化| C[Surveillance 與個別化 TSH management]
    B -->|局部或少數威脅性病灶| D[評估 surgery、SBRT、ablation 等 local therapy]
    B -->|有意義進展、症狀或多處威脅| E[Tissue molecular profiling 與器官功能評估]
    E --> F{有合適 actionable alteration}
    F -->|RET 或 NTRK fusion| G[依適應症優先考慮 selective inhibitor]
    F -->|BRAF V600E| H[評估 lenvatinib 適合性與既往治療；考慮 BRAF/MEK therapy]
    F -->|其他或無適當 target| I[Lenvatinib；適當情境 sorafenib 或 clinical trial]
    G --> J{後續惡化或無法耐受}
    H --> J
    I --> J
    J --> K[重新評估 biopsy、molecular targets 與 local therapy]
    K --> L[Cabozantinib 或適合的 precision therapy]
    K --> M[特選情境 immunotherapy combination、redifferentiation 或 trial]
```

此流程是本筆記的綜合整理，不是任何單一指引的原圖；ALK fusion、MSI-H／dMMR／TMB-H 等少見路徑請參照前文。**Systemic therapy failure 後應重新檢查可治療的 target 與治療目標，而不是自動依序換藥。**ATA R72 支持可行時重新取得 tissue 了解 acquired resistance。[1]

## 八、證據限制與仍待解答的問題

- Cabozantinib、BRAF/MEK、selective RET／TRK inhibitors 之間，缺乏可直接回答最佳 sequencing 的 DTC head-to-head trials。
- 多數 precision therapy 與 immunotherapy 資料來自單臂試驗、basket trials 或小型 histology cohorts；不能把 ORR 直接當作 OS 或治癒率。
- NCCN 本機文件是已取得的 Version 2.2026；官方最新 PDF 無法線上核實，故版本結論保留限制。
- ASCO 起初以官方推薦內容核實；追加時以本機完整 Markdown 補讀 DTC 推薦及相關正文，沒有宣稱通讀所有 histology 章節。部分新試驗仍以 PubMed abstract 核實；未取得的完整 PDF 不標示為已完成全文審讀。
- 本筆記聚焦進展期 systemic therapy，未完整重寫初始 surgery、低風險 active surveillance、RAI adjuvant selection 與長期追蹤章節。

## 九、參考文獻與官方資料

1. Ringel MD, Sosa JA, et al. **2025 ATA Management Guidelines for Adult Patients with DTC.** Thyroid. 2025;35:841–985. [DOI](https://doi.org/10.1177/10507256251363120)；[ATA 官方指引目錄](https://www.thyroid.org/professionals/ata-professional-guidelines/)。本機已提供全文。
2. **NCCN Thyroid Carcinoma, Version 2.2026，2026-06-02.** 本機提供 `NCCN 2026 thyroid cancer.md`；重點定位：THYR-B 1/5、PAP／FOLL／ONC advanced disease 與 Discussion。[官方存取入口](https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thyroid.pdf)。
3. Saba NF, Ismaila N, et al. **Systemic Treatment of Thyroid Cancer: ASCO Guideline.** J Clin Oncol. 2026;44:1349–1372. [DOI](https://doi.org/10.1200/JCO-26-00235)；[PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41921121/)。
4. Gao M, et al. **Efficacy and safety of dabrafenib plus trametinib in adults with DTC: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial.** Lancet Oncol. 2026;27:994–1003. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42442381/)；[DOI](https://doi.org/10.1016/S1470-2045(26)00133-6)。
5. Brose MS, et al. **Cabozantinib for previously treated RAIR DTC: updated COSMIC-311 results.** Cancer. 2022;128:4203–4212. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36259380/)；[Open-access full text](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10092751/)；[DOI](https://doi.org/10.1002/cncr.34493)。
6. FDA. **Selpercatinib traditional approval for RET fusion-positive thyroid cancer，2024-06-12.** [官方公告](https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-selpercatinib-ret-fusion-positive-thyroid-cancer)。
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