# 李宇璇 RAIT thyroid DTC｜原始語音辨識逐字稿

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那他當時這是比較大的，一公分，然後它是在腸腺裡面，沒有什麼 invasion、lymphovascular invasion。目前是沒有。在當時的時空背景，它只有是 3 cm，那 post-op 沒有任何，就是只有 microcalc。可是就是後來三年之後，發現它 Tg 好像慢慢高起來。那我們點蜜房也是差不多那個時間開的啦，就是開始吃了 120 比較大劑量。當時的 scan 是沒有任何 distant uptake，可是很快就發現它吃碘131 Tg 沒有降，反而越來越高。那核醫就發現真的 lymph node 在長出來，那就去開刀。開完其實一年之後又有新的 local recurrence，那又再開了一次。那這時候就再做一次大降碘。雖然它可以看到碘131有 uptake，可是它當年在 follow-up 的時候又看到新的，而且這次就是 supraclavicular lymph node。那碘131是沒有看到任何的 uptake，那反而是 SUV 非常的 low。那它就是有點在吃在那個 trachea 上，所以就是很快就是排一個 surgery 盡量把它開掉。可是呢，因為它真的就是黏得很緊，這種都其實沒有辦法開乾淨，就是一定會有 margin 會 involve 到。所以就是當時也覺得它算是進程比較快，所以在 2022 年那時候四月就開始雷瑪的治療。那其實 2022 年開始就是相安無事，好長的時間，到大概在去年年底的時候，它其實整樣 follow-up 都是大概就是快一公分的 lymph node，有沒有 progression，就是沒有什麼變化，沒有新的 metastasis。 可是他就是有天回診的時候跟我說，他覺得他最近甲狀腺腫，但是一驗，他的uric acid已經到了四千多，那已經到了我們的forty的range。那因為反單是建議到forty range可能就是要先停藥，所以……那不吃之後呢，就其實隔一兩個月，sono就可以看到有新的……，算是進展算是很快的。因為他的TG的一個變化，可以看到其實我們雷馬的是蠻強的，大家可能最有感覺是一吃它的TG就一直掉，一直掉掉掉掉掉。那一停，就是經理就整個就開始彈上來，那也是開始長一些新的……。那所以這個病人接下來怎麼辦呢？OK，還是先幫大家簡單地回憶一下什麼叫做RAIR DTC。因為去年改版那個甲狀腺的一個guideline，它其實有給它一個非常明確的定義，就是它你如果一開始以這個劑量，你的碘-131就沒有uptake的話，這個當然就是對原子碘無效嘛。可是如果你就算有uptake，你最晚半年之內你就progress，就叫做原子碘治療無效。那這群病人的話就是不能再吃了。不過有一些是可以商量的，是個灰色地帶。比如說他沒有在六個月之內progress，他在六到十二個月之內progress，這個就是一個可以商量的一個情況。另外就是他有些lesion是有uptake、有thyroglobulin，這兩個當然都還是叫做對碘治療無效。可是你倒沒有說一定就不能再用原子碘治療，你可以就是先考慮是不是劑大武比，再來幫病人就是想一下要再做一次進一步的原子碘，這就是可以商量的空間。 那不過我們的病人就是比較屬於這個，所以他之後也就沒有再施一個RAI的治療。那你就是確定他是對碘治療無效，他下一步呢？其實下一步也不是說馬上就需要治療，其實根據我們去年那個 guideline 的精神，你會有一段時間你會先需要 active monitoring，就是看他長得到底快不快。因為其實還是有一大部分的對碘無效的腫瘤，它走的是 indolent course 這樣。那你確定它真的是 very progressive，你再看它的 tumor burden。那如果只有一處變大的話，還是盡量先 local therapy。甚至比較 very progressive、high burden 的話，才會考慮到一些比較選擇性的 systemic therapy。那其實我們原則點治療無效能選的藥物就不多，就會直接進展到標靶。那標靶之前的話，就是有聽建議做一個 NGS 的檢測。那所以這個 NGS 是要看什麼呢？因為如果你今天是 RAS fusion 的話，它其實有自己對應的小分子標靶，其實很難念的。那還有這個 NTRK fusion，它有自己對應的一個標靶，其實也是很難念的。這個自費大概一個月都是十幾萬。那如果你今天驗到是 BRAF V600E mutation 的話，第一線還是 vemurafenib，就是還是會以 vemurafenib 先開始，那是我們第一線的一個治療。那如果你第一線治療失敗，像我們這個病人第一線治療失敗之後，第二線你要考慮第二線的話，其實站在 guideline 的角度，它還是會叫你再打幾次，因為你要再做送次的 NGS，看有沒有新的突變點是 druggable 的。 因為如果有這個地方的話，用它相對的小分子藥物可能效果還是會比較好。那如果你之前是 NTRK 的 resistance 的話，它的第二線是 lenvima。那如果它是 BRAF V600 mutation 的話，第二線才是 BRAF 的 dual target therapy。那真的是什麼都沒有驗到的話，你一開始是 lenvima，之後才會接 cabo 這樣。那這樣聽起來好像選擇很多，其實它又是聽起來很多可以選，你會需要先排除一些 mutation。那我們就是先看一下我們實際遇到的狀況。那對 RR DTC 來說，其實我們真的驗到 resistance 大概就是十分之一，就九成大部分不會驗到這個東西。那 NTRK 就更少，就是在一 percent，而且大部分是 papillary 的 thyroid cancer 比較會遇到。那最大宗還是個 BRAF V600。那之前的 study 它 prevalence 就是四十到七十 percent，可是在亞洲的 study 是相對比較少，就是四十到五成，所以這個就是 BRAF mutation 這樣。那剩下換算起來大概就是有三十到五成，就是它是沒有任何 druggable 的一個地方，它會走那種傳統就是 lenvima，再有時候接 cabo 的這個路線。那剛剛要提到另外的情況就是可以考慮用 cabo，就是說你第一線 failure 之後，之外呢，就是如果你對第一線它是沒有辦法 tolerate 它的一個 toxicity 的話，也是要需要考慮就直接換下一線。那其實我覺得臨床反而比較強調的是這個狀況。 因為我們那個碘-131嘛，它其實是2018年就出來了，那其實大部分病人都吃蠻久了。那其實吃久就會累積一些長期的毒性，然後比較多病人是因為這些 toxicity，尤其是嚴重的蛋白尿。因為亞洲人他其實嚴重蛋白尿比例比一般歐美的 tribe 都還高，會因為降，就是我還就強調這個原因，然後換成別的藥卡。那為什麼 Cabo 它可以放在 Lenvima 之後呢？它本身跟 sora 它的 Lenvima 一樣都還是 VEGF 那個 TKI，可是它就是多 target 在兩個地方，就是近年來比較熱門研究的一個基因的點，就是 MET 和 AXL，它就是一個跟 drug resistance 相關的一個 target。那 MET 的話呢，它主要就是跟一些 proliferation、血管的新生，然後 migration 都有關係。那通常是它 tumor 的 environment 比較多 angiogenesis 的時候，會刺激它，就是這個 target 會打開這樣。那 AXL 的話，它也是跟 vascular invasion，就是它是跟 migration 有關係。另外它也會造成 MET 的一個 expression 變少，會跟之後對原子線治療無效會比較有相關這樣。那它是 long-term exposure 在 VEGF、TKI 的時候，它就是會也會比較容易刺激它增生。所以它的 resistance 原理，其實是蠻複雜的，不過這是其中的不一劑啦，就是你一開始 tumor 用，比如說 Lenvima、用 VEGF 的把它 block 住之後呢，它就會變成 low oxygenation。 然後就開始吃這個 Max 和 ASL，就是 up regulation。那當然再加上一個 carb 之後呢，就三個一起 block 掉，就是會再有新一波治療的效果。那這樣就是基礎的研究呢，答案就是在它本身的一個第三期的 clinical trial 可以看到一個成果。那它的 trial 啊，clinical trial 叫做 COSMIC-3 研究，它就是選擇已經用過一線，就是用過一兩種 VEGF 的 TKI 的病人，那發現第二線使用。那 2 比 1 的 randomization，給它是 6:1，就是到 four doses 的 carb。那它的 primary endpoint 就是有兩個 primary endpoint，一個就是看它收的前一百人，它的 response rate，還有它的 progression-free survival。那當然這個 clinical trial 是一個滿成功的 clinical trial。在它的期中分析啊，就是大家平均吃了六個月之後，就可以看到已經拉開這個差距，它的 progression survival 就已經顯著地已經拉開了。那它後來還有 extend 做到平均 median 追蹤是十個月，那當然就是也是看到一個顯著的一個差距，顯著延長它 progression-free survival。那吃 carb 的話，median progression-free survival 是十一個月，那 placebo 就非常的短，大概就是一兩個月就 progression。那它另外一個 primary endpoint 呢，就是它的 response rate。response rate 指的就是它 partial response，加 complete response 的一個比例。 可是在他一開始的這個分析，是沒有任何人達到 complete response，他大概就只有 15%，就是 partial response，15% 當然聽起來是沒有很高。那這個數字就是跟一開始那個 Lenvima 的在它的 survival trial 是差不多的，就是 15%，但它是 15、16% 這樣，所以它用起來的感覺就跟那個 Sera 是非常像，就是很溫和的一個 targeted therapy。那相對的 Lenvima 就是大約 60%，六十幾 percent 的 response rate，所以也就是說你吃 Lenvima 的話，你其實一半以上它 tumor 是會變小的，partial response 就是它整個 tumor 有 shrink，有萎縮。可是吃 cabo 的話，可以看到它其實大部分在七成它就是 stable disease，你就是期待它沒有變大，沒有新的轉移，你就差不多就是它的治療效果了，就是它通常也不太會自己再有錯病。那另外它要做一些 subgroup 那個分析，如果你一開始是吃 sorafenib 的話，會發現它的 progression-free survival 大概就是 16.6 個月，那當然是顯著地比它是 1 多。那如果你是在 Lenvima 加 Sera 之後呢，它 progression-free survival 大概就是 7.6 個月，那最短的就是吃了 Lenvima 之後轉過去這一群，就是 5.5 個月。那當然都是跟 placebo 比起來的話，都是可以顯著延長它的 progression-free survival。那不過我們臨床比較常用到都是 Lenvima 轉過來的，那所以用起來感覺的確就是很像。 比如說半年，就是頂波兩次的藥物之後，有時候就會看到病人，他可能 Tg 就會開始飄起來這樣，慢慢地飄起來，那 PET 可能慢慢就開始亮起來這樣。那另外針對這些用過 lenima 的病人，也有再做一些 subgroup 的一些分析。那如果你是吃 lenima 一年之內就 progression 換的話呢，他其實 progression-free survival 大概就是差不多是五六個月。那如果你今天是吃得比較久，lenima 吃了大概兩年之後 progression 那時候換的話，他的 progression-free survival 大概也是半年左右。那只有這個一到五 progression 才換的話，大概他 progression-free survival 大概可以長一點，九點二個月。那當然它的結論都是比 placebo 還來得好啦，都是不管怎樣，你吃多久都可以顯著延長它的一個 progression-free survival。不過就暗示這兩群病人其實是更兇險，就是你剛開始吃了 lenima 你就 progression，或是你吃了很久它中間 progression，這種都是長得會非常快。那這兩群的話，如果你真的要換的話，真的就是建議你 carveo 一申請到你再換，你就不要讓它有停的時間。就是比如說 carveo 還申請到，你的 lenima 就先停，就像我這個病人一樣，他可能一停就會 progression，是比較兇險的那種。那這個是針對 lenima 之後換過去 carveo 的病人，可以看到他的 response rate 又更差了，甚至有零的，就是大部分病人的確就是停在 stable disease。 那這個是什麼意思呢？也就是說，你在換過去的時候，你要管理一下病人他你自己的期待。他換過去真的大部分就不會變小了，他真的只要不 progression，他就是 stable disease。也就是說，如果你今天心想的地方 progression 的地方是一個比較 critical 的一個地方，比如說他腦部多了一顆，或者長在氣管、在食道上，那如果你是希望他 shrink，希望他變小，他穿過卡骨，可能還是要再 combined local therapy，他才有機會真的變小。那他出來了幾年，所以也有累積一些比較 real-world 的一個證據，不過其實也不多，像是……找到這 2026 這一篇，那大概也只有 17 個病人，其中只有 7 個是 DTC，其他就是 poorly differentiated carcinoma。那他是跟 real-world 的……放在 lenvatinib 比。那另外還有一個更小的 series，就 7 個就是 poorly differentiated carcinoma 的病人，然後是放在比較後線治療。那這個比較 real-world 的 study 比起來呢，看起來它其實 median progression-free survival 是差不多，大概是半年，那當然 poorly differentiated 更差，大概只有三個月的時間。不過可以看到 real-world，它其實 partial response 的機會比較高，就是明顯的高很多，大概是 24%。那為什麼跟 clinical trial 會有這個差距呢？主要也是像 real-world 就會像我前面提到的狀況，很多病人他其實是因為卡西斯的情況過去，就吃了 lenvatinib 之後，真的是沒有辦法忍受它的一個副作用換過去。如果你是因為這個原因換過去的話，那其實 partial response 還蠻高的。 那經過還是有到75%，所以平均起來才會到20%這樣。那所以就是說，你是因為副作用換過去的話，其實還是會可以期待一下它還是有點治療，就讓 tumor 變小一點效果。那它的 median 的 overall survival 呢？那這一個病人是追蹤三年啊，他的 median survival 大概就是一年多，大概就是十五個月左右這樣。那這個是要跟人家對照來看，因為人家它的在 real world 的一個 median overall survival 其實是四到五年，那當然它是第一線啊，這個都是放在人家 progression 之後的一個數的一個 target therapy，所以它的數字才會差這麼多。就是反映其實人家 failure 之後，它真的就是比較 progression 比較快、比較兇狠的一個疾病。那回到了第一個 case，他換完之後就是目前啊，就是已經是到 disease progression 大概 stable disease，而且他其實他的 uric 下也下來了。那雖然我們知道他的那個 follicular 是 BRAF TKI 的一個 class effect，其實吃了會有可能會造成副作用，可是其實不同的 TKI 它是有程度的一個區別。那像我們這個病人換過去之後，他其實他的 uric acid 是 reversible，而且換到 carbo 之後目前是也沒有再高起來這樣。那是接下來第二個 case，他就是跟 reverse effect 比較關係的。那這個病人的話是72歲的一個阿姨，她是2018 年在那個 AACR 7 的年代診斷甲狀腺癌。 那就是一開始是 T1b N1，那也是大概三年之後啊，就發現有新的。那他其實很多地方還很多，就是 hepatic lesion 的地方，然後 adrenal、liver 都有。那甚至剛做完點的時候，他就上了 metastasis，然後又點一下，然後還有 bone。所以當時也是在 2022 年當時就開始吃碘魚嗎。那吃碘魚嗎，他其實也是相當於吃了一段時間。也是到去年年中吧，就整個開始也是 control 不住，就變成 massive 的 progression，就是強強要索了，甚至最後就放 palliative。然後他的 lung metastasis 開始變大，那時候就因為他就真的就是 progression 要換下一線、換一次藥。那其實他吃 cabozantinib，他會需要……就會需要。然後最後他就是吃不下去，就全部停了，那目前就是 NIS。那他應該就是，這只是截取他是當時蓋那是恐怖掉的情形。他其實他本身吃碘魚嗎的時候被塞大概就七年多，只是換過去之後他就越來越多，然後越多他就會吸一個住院，然後當然就是停藥嘛，然後只是口服啊，IV 上來，然後只換成口服之後開始越來越多，一吃就越來越……

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對，然後就開四個循環，一樣，那我們再住院，然後只再掉下來，一次就掉六這樣。所以真的就是吃吃碘鈉鹽是不太能吃。然後因為這是健保給付的，所以錢就有這個 hospital，然後就失敗。那所以來看一下，我們吃這個 carbo會遇到什麼作用。其實從它的 trial、clinical trial 可以發現，幾乎每個人都會遇到。你吃六成是幾乎每個人都會遇到，而且它 frequency 啊，就是幾乎需要住院的情況大概就是三個、六成。那它前幾名會遇到的副作用，其實第一個是 diarrhea，差不多一半的人都會拉肚子。然後它的 hand 足性轉的將近一半，那再來是 fatigue 和 headache 這樣子。這是 any grade 還是好控制的那種。如果是 grade 3、grade 4，就是會需要影響到生病的話，第一名的還是 fatigue，第二名還是。那第二名是 hand 足性轉這樣。那剛提到那個 hypercalcemia，其實跟 diarrhea 還是合併是第四名，病列第四名這樣。因為我們病人很常是等尿放不出去的，所以這個副作用可能跟等尿合在一起比較有感。因為吃等尿它真的第一個禮拜就會拉百分之五十，而且是很有氣色。可是如果是你換成 carbo 的話，你會覺得，喔，就真的是比較好控制，因為它一個 half-life 就是比較少，三成左右。所以遇到這個副作用，尿化人受、cancer、尿化或者 pancreatic，大部分都是會控制得比較好。那如果你今天是 diarrhea 太多想放不出去的話呢，其實一般比例是差不多的，它可能要用什麼特別的改善，就還是會拉這樣。 那如果你是 papillary thyroid carcinoma 它眼中化過去的話，其實可以看到它真的就是沒有像雷米亞那麼嚴重，它就是它的三分之一，所以 papillary 它跟 C 有機會改善。那 D 血甲這件事情，其實雷米亞自己的 trial 是沒有 report，可能這真的也不高，然後 tumor 是比較高一點，它是四分之一人都會到那個幹的會起來這件事情。那 head and neck syndrome 反而是 tumor 比較多，就是你放進去之後反而比較可能會多遇到這個 adverse effect。那遇到 adverse effect 怎麼辦呢？當然就是，反單建議就是我們先停，就是一開始吃六十嘛，你就先停，等它的副作用啊掉到 grade 1、grade 2 這邊比較可以承受之後呢，我們再從比較低的劑量開始，下一個劑量就是。那事實如果還是受不了的話，就再停，停掉它的副作用，回到 grade 1、grade 2 的時候，我們再從下一個二十的劑量開始，再回去它的劑量這樣。那這個 trial 平均最後停藥的刻入大概就是四十，就是生產可能會從四十開始吃起。那你會需要到 dose 調整劑量平均就是兩個月，病人就 total 就受不了，你就開始做劑量的調整這樣。那這個劑量調整其實是非常重要的，因為其實它甚至可以影響到病人之後的一個 survival。那我們可以看到它一開始的那個 curve trial，它其實它 dose 的達成率算是蠻高的，就是大概七成都有做這個 dose 的達成，所以你可以看到它因為副作用而完全不能吃，會需要永久停止的機會就 9%。 他是RAIR的狀況，那那個native case 啊，就是沒有很積極地就是做減量，就三十二減量，所以他就是幾乎是三十二倍，很多都是直接就沒有辦法吃，就他也都沒有辦法吃。當然因為我們他的就是我們可以負擔的，病人可以負擔得起，然後真正有證據療效的最後一線了，那我們當然就希望他能停在這個可以使用藥物的情況，當然就是越久越好，因為你真的有第三線靜脈劑不能藥物。那其實甲癌的角度啊，它其實也的確是有特別強調這個精神，就是不只是卡鉑是等於買的一樣，它其實強調的是注重一個preresection，甚至一個很early的一個management。你在規劃、規劃的時候，你就是要很積極地處理，不要等它進展到第三、第四，甚至因為這個第三、第四你才處理的話，你有可能就會經濟金融久停藥，就沒有辦法使用的情況這樣。那當然如果讓病人停留在吃target therapy的時間effective dose久一點，他才會真正受到這個target therapy的一個治療效果。好，謝謝。謝謝。我們大家講一下一個，我們大家講一下癌症比較進階的治療的一些經驗分享。大家有沒有什麼要問的問題，或有沒有什麼要看的？好，我問一下，最申請TKI的時候，它有要附說你一定是radiofrequency，就是radioablation是就是是effective的嗎？還是其實沒有，只是在ON的狀況下給progression，它還uptake就可以？你是說要證實它是RFP？對啊。對，它會需要，一定要。喔，它一定要。不過其實我覺得審得我覺得還滿沒有到很嚴格，之前也是說沒有辦法開刀，或者沒有辦法做……當時也是progression開刀影響是沒有agent，watching也不可能。 但是這個跟不同個別的神會有關係嗎？剛剛問好像我這邊都是Hima神。對，對，我們這邊都是Hima，因為我就是有之前就是在覺斯做rotation，就是試點的病人，然後就這一套過，他也其實有在吃Hima，然後後來吃抗。但是其實我看他的點APEC還是有耶，所以我在想說是不是因為不同個別在神，他其實就沒有抓得那麼緊。絕對有可能。就是齁，因為就是有點不同。對啊，其實我覺得他馬上最快沒有抓得到。所以他吃過嗎？他有吃啊，吃蠻久，而且他的T、他的點都還有在做耶，然後還有uptake，可是他的TG的demo好高，都是超過這邊的上限值，也不知道。他有做過嗎？Progression也算是一個。所以我在想說是不是一定要image，還是其實就是只要那個TG沒有下來，這樣就可以了？對，他其實就算有uptake，可是他一直progression。所以第一個定義也算是。他還是會過。然後是比較鬆一點。所以他如果是dema失敗之後，不過他驗一些GCL、RET，他還是會用到cabo，還是會用到新一代的TKI？你不能上消驗，就是用新一代，不然應該是自費。對啊，也都是自費。你不能像如果驗到的話，應該用到新一代的TKI。對，那種效果特別好，它的response率大概就是七成，真的會有那種很free的病人，當然不多啦，不到二十。不過因為健保支付不到。 用過 Red 的藥物。有驗到過，可是好像吃一個月就洗了，因為它太貴了。太貴了。對，它很複雜，它要按照那個體重去計算，所以驗一次就是一顆。但是費用還是要四十萬，一個月。因為我看 carb 它也有除了 cal 到什麼，還有 DAK，還有 cal 到 red。有 red。它也是算 selective 的 red 的效果嗎？我也有這樣，可以這樣說嗎？它有 cal 到 red，沒有到很 selective，對不對？沒有到那麼 selective，對。對，它 cal 到 red。就是那個 sore 還有 cover 到那個 BRAF，可是它就是很弱，所以這種的都好像……對啊，它是有 target 的，就真的是就弱一點，沒有很 selective 的那種專一性就對了。有一些小的研究在 red mutation 的其他癌別，也是都有點效，比如說肺癌那邊也有，那有的醫師會用比較 off-label 的方式用 cabo。但是因為 red 這邊在甲狀腺癌的話，我們沒有做大型研究，所以大型研究還是以……還是以 selective 去。對對對，就是，所以 red 變到 mutation 的時候，在甲狀腺癌並沒有推薦……所以不是大效果不明。對，算是效果不明。但是因為就是不用驗，然後也是可以當作有效的第二線。我們這邊有測……甲狀腺癌……有一個……就是 major CA，不過它是有……大概是小分子藥的。 另外一個劑型，另外一個劑型，另外一個。 這一群聽到一個那個 levothyroxine 跟 Sera，好像兩個順序上面有看到 Sera 治療完之後接 carboplatin 下來，是不是？ Sera，因為我真的很常用 Sera，因為我真的覺得它就……那又很容易讓那個…… 所以對我關係，所以它結果，我看它的效果好像比較好一點。 對。可以這樣說嗎？ 它接 carboplatin 的話，看起來它的 progression 失敗會比較強。我有可能就是你 Sera fail 之後，你並不是死類似這個很強，看到…… progression。 就因為當初在研究的時候，Sora 的 PFS 大概第一線是十個月，但是如果是 Lenva 的話是十八個月，所以 Lenva 蠻強的。但相對如果這個腫瘤能夠突破 Lenva 的效果的話，那就是一個很厲害的…… 所以可能效果會比較……後續 Sera 就沒有效果。 對，因為 Sora 在前線蠻弱的，所以進 carboplatin 的時候，還可以 PFS 延長蠻久的。 所以你看 levothyroxine 裡面那個 case 出現 proteinuria，那個是 indication 出現 proteinuria 的時候啊，也是 indication 可以換到，還是你會先把 proteinuria 先治療完？ 還是會先停。 還是會先停？ 嗯，你會先停，因為它已經……你到 nephrotic syndrome，你就是要永久不能用了。 它就不能用，那也是一個你可以停藥換的適應症。 所以不一定完全看 tumor progression，副作用也是一個其中要停的換藥的理由之一。兩下的藥，它就是有提到幾個狀況就是不要再 rechallenge，rechallenge 不行就要停，第一個就是 neuropathy 新發，另外就是高血壓惡化。那另外我最近有遇到一個是 cardiotoxicity，他吃了大概三四年，就是這是一個比較 long term 才會出現，就是其實 acute cardiotoxicity，一抽過，交種也是交種，不過他一抽是破邊緣四千多，他已經打三次，也是人院了，大概三四年。就觀察。我看他的那個 progression-free survival 還有蠻長的多久差的，是多幾個月？他是兩……兩年還是多長？十一到，差了九個月。差九個月。不過他的那個 response rate 好像比較差一點。我看數字都有差，他的 P 沒差，那個 response rate 好像相對跟另外一個藥相比。也是有啦。覺得 P 好像有點 28。沒有，但很漂亮的。還是有差，所以相對比較沒有 local 或一些 current 那些，還是有差一些，就停住的感覺。對，就是十大不足。剛剛說那些那個…… 它的副作用可能比較先治療，他們會比如說那些在瑞安或者是，就是那些狀況是你都會先預防性給藥一次。其實我有時候剛開盤就先開好了，因為甚至你在打算，像甚至剛才還有提到，你在打算要開什麼變身，你就要先幫他準備好，就是有一個字，就是一開始就先把它準備好的，給說你還沒吃之前你血壓就控制非常好，你有蛋白你就要先治療，不要等他吃了之後再幫病人開始準備這樣，這樣就是對預後不是長期停在有效，這樣時間會比較延長，大大才會有治療的效果。之前是聽，就是國外講他的話，他是甚至強調說，你吃了……你一天拉肚子只能一次，他覺得你超過一次你就要治療，因為他就覺得這個藥就被你拉掉，沒有治療效果，可是是嚴格到這樣子，就是那個……的 dose。一次他就覺得，一次他就覺得要控制，你就要控制他的感覺，不然那個藥就被你拉掉了，盡可能要留住這一次的證據。他是我們 trial 的那個第一作者，跟我們上次有請他來。我覺得應該蠻困難的，大概三四次要控制。我覺得你再講一下 RAI-131，大概目前在做的時候就看到可能沒有 uptake，或者你說有些 borderline 的狀況，那那些的…… 定義上面你會覺得是，會很確 sure 病人吃的狀況，他的劑型、劑量等等，去真的確定他是一個 IR 還是……因為他看起來就是有點 mix，有些是可能幾個月後才……等都是 IR，這個定義上面你會很 sure，就是他真的是吃到大劑量的，還是他的 prepared 的狀況等等。其實劑量我不是覺得，你剛剛那個角度他其實越來越低耶，他建議的 dose 越來越低。之前我們比如說中高風險就吃到一百嘛，他現在就是大概就叫你吃一百，甚至就是叫你不要再……我是覺得他並沒有很強調說你 dose 越高，病人預後就越好這件事，我覺得他有點淡化一下。那可是我自己還滿常，吃他給的時候還再加設維持點，因為其實我覺得這種 borderline case 還滿多的。太多嘛，對，所以可能 borderline 成分還是有一些些嘛。因為你可以控制某些部分，是某個地方它可能被 select 出來長得更快，那個真的會需要開，那大部分是原點，它就是會有一些 local recurrence，就是會長單元。所以定義上雖然這麼寫，不過你覺得 mix 的狀況可能還是有些 response。那而外用 high dose，不過你 high dose 只會用到一百，不會再拉上去。比較少。比較少。那你剛剛旁邊用你的 total 的，就是驗血點，你會給到多高？就是你會怕人到多高？我覺得優於 standard 我會考慮不用，那我其實我……長期一版的，就是前段時候大概六百，就是只有可能就是…… secondary 的一些 complication，就比如說另外一個還是的機會像少一點這樣，所以我也很少……。對，如果幾次大家可以看到它其實就真的會需要用到抗，就可以讓……。對，會比較安全的。好，那這塊比較進階的，在治療線的進階領域了。我想大家就先學習一下。那我們的想法就是慢慢去把這一塊，很多可能要請學在上課，可能有些 fellow 在，那有些學生在，那在可能在認識這塊是需要的。那我們課我自己覺得說，在教學癌症大概的處理上面沒有那麼進階。那我只能說像侯院長這個跟我說的，大概他們腸胃科也是剛開始會放給外科跟血腫，有沒有真的需要有一些進階的，我們科自己可以 handle 下來，我自己覺得是我們的希望。所以這個部分就需要跟中榮或醫學去做互相學習或互相轉介。我想之間的一些交流，我想會讓這塊的大家學習的知識更快一點。那就謝謝雨賢，謝謝。