# 李宇璇 RAIT thyroid DTC｜短片段複核辨識逐字稿 - 原始音檔：李宇璇 RAIT thyroid DTC.m4a - 辨識模型：gpt-transcribe - 錄音長度：00:38:05.376 - 下列時間是送交辨識的音訊範圍，不是句子級對時。 - 本檔保留辨識文字；校閱稿另存，不回寫本檔。 ## 00:00:00.000–00:05:00.000 那它當時這是比較大一點，一公分，然後它是在腸腺裡面，沒有什麼 invasion、lymphovascular invasion。目前是沒有。在當時的時空背景，它只有十三十，那 post-op 就只有 neck 的 CT，可是就是後來三年之後，發現它 Tg 好像慢慢高起來。那我們點碧磺也是差不多那個時間開的啦，就是開始吃了一百二比較大劑量。當時的 scan 是沒有任何 distant uptake，可是很快我就發現它吃碘131，Tg 沒有降，反而越來越高。那核醫就發現真的 lymph node 在長出來，那就去開刀。開完其實一年之後又有新的 local recurrence，那又再開了一次。那這時候就再做一次大降碘。雖然它可以看到碘131有 neck 的 uptake，可是它當年在 follow-up 的時候又看到新的，而且這次就是 supraclavicular lymph node。那碘131是沒有看到任何的 uptake，那反而是 SUV 非常的 low。那它就是有點在吃在那個 trachea 上，所以就是很快就是排一個 surgery 盡量把它開掉。可是呢，因為它真的就是黏得很緊，這種都其實沒有辦法開乾淨，就是一定會有 margin 會 involved 到。所以就是當時也覺得它算是進程比較快，所以在 2022 年那時候四月就開始雷瑪的治療。那其實 2022 年開始就是希望它沒有無事好長的時間，到大概在去年年底的時候，它其實整量 follow-up 都是大概就是快一公分的 lymph node，也沒有 progression，就是沒有什麼變化，沒有新的 metastasis。 可是他就是有天回診的時候，跟我說他最近他最近腳有點腫，但是一驗，他的uric acid已經到了四千多，那已經到了我們的forty的range。那因為仿單是建議到forty range可能就要先停藥，所以……那不吃之後呢，就其實隔一兩個月，sono就可以看到有新的腫瘤，算是進程算是很快的。因為他的TG的一個變化，可以看到其實我們雷瑪的是馬祥的，大家可能最有感覺是一吃它的TG就一直掉，一直掉掉掉掉。那一停，就是經理就整個就開始彈上來，那也是開始長一些新的腫瘤。那所以這個病人接下來怎麼辦呢？OK。可是先幫大家簡單地回憶一下什麼叫做RDPC，因為去年改版那個甲狀腺的一個guideline，它其實有給它一個非常明確的定義，就是它你如果一開始以這個劑量，你的點一三就沒有upside的話，這個當然就是對原子碘無效嘛。可是如果你就算有upside，你最晚半年之內你就progress，這個也就叫做原子碘治療無效。那這群病人的話就是不能再吃了。不過有一些是可以商量的，是個灰色地帶。比如說他沒有在六個月之內progress，他是在六到十二個月之內progress，這個就是一個可以商量的一個情況。另外就是他有些lesion是有upside、有些lesion沒有，這兩個當然都還是叫做對碘治療無效。可是你倒沒有說一定就不能再用原子碘治療，你可以就是先考慮是不是地大物比，再來幫病人就是想一下要再做一次進一步的原子碘，這就是可以商量的空間。 那如果我們的病人就是比較屬於這個吧，所以他之後也就沒有再施一個RAI的治療。那你就是確定他是對RAI治療無效，他下一步呢？其實下一步也不是說馬上就需要治療，其實根據我們去年那個 guideline 的精神，你會有一段時間，你會先需要 active monitoring，就是看他長得到底快不快。因為其實還是有一大部分的對碘無效轉去來，它走的是 indolent course 這樣。那你確定他真的是 very progressive，再看他的 tumor burden。那如果只有一處變大的話，還是盡量先做 surgery。甚至比較 very progressive、high burden 的話，才會考慮到一些比較選擇性的 systemic therapy。那其實我們原則點治療無效能選的藥物就不多，就會直接進展到標靶。那標靶之前的話，就是有建議做一個 NGS 的檢測。那所以這個 NGS 是要看什麼呢？因為如果你今天是 RET fusion 的話，它其實有自己對應的小分子標靶，其實很難念的。那還有這個 NTRK fusion，它也有自己對應的一個標靶，其實也是很難念的。這個自費大概一個月都是十幾萬。 ## 00:05:00.000–00:10:00.000 那如果你今天驗到是 BRAF V600E mutation 的話，第一線還是蕾維瑪，就是還是會以蕾維瑪先開始，那是我們第一線的一個治療。那如果你第一線治療失敗啊，像這個病人第一線治療失敗之後，第二線，你要考慮第二線的話，其實站在 guideline 的角度，它還是會叫你再打幾次，因為你要再做送子 analysis，看有沒有新的突變點是 druggable 的。因為如果有 druggable 的地方的話，用它相對的小分子藥物可能效果還是會比較好。那如果你之前是 NTRK 啊、RET fusion 的話呢，它的第二線是蕾維瑪。那如果它是 BRAF V600E mutation 的話，第二線才是，就是 BRAF 的 dual targeted therapy。那真的是什麼都沒有驗到的話，你一開始是蕾維瑪，之後才會接 CABO 這樣。那這樣聽起來好像選擇很多，其實它會是聽起來很多，可以選，你會需要先排除一些 mutation。那我們就是先看一下我們實際遇到的狀況。那對 RRDTC 來說，其實我們真的驗到 RET fusion，大概就是十分之一，就九成大部分不會驗到這個東西。那 NTRK 就更少，就是在一 percent，而且大部分是 pediatric 的 sarcoma 比較會遇到。那最大宗還是個 BRAF V600E。那之前的 study 它 prevalence 就是四十到七十 percent，可是在亞洲的 study 是相對比較少，只有四十到五成，所以這個就是 BRAF mutation 這樣。那剩下換算起來大概就是有三十到五成，就是它是沒有任何 druggable 的一個地方，它會走那種傳統就是 Lenvima，再有就接 CABO 的這個路線。 那剛剛還有提到另外的情況，就是可以考慮換 cabo。我就說你第一線 failure 之後，之外呢，就是如果你對第一線它是沒有辦法 tolerate 它的一個 toxicity 的話，也是要需要考慮就直接換下一線。那其實我覺得臨床反而比較常遇到是這個狀況，因為我們那個第一線的 Lenvima，它其實是 2018 年就出來，那其實大部分病人都吃蠻久了。那其實吃久就會累積一些長期的毒性，為什麼比較多病人是因為這些 toxicity，尤其是嚴重的蛋白尿。因為亞洲人他其實嚴重蛋白尿比例比一般歐美的 trial 不起來高，會因為這樣，就是我還是長期這個原因，然後換成有些……。那為什麼 cabo 它可以放在 Lenvima 之後呢？它本身跟 sorafenib、Lenvima 一樣都還是 VEGF 那個 TKI，可是它就是多 target 在兩個地方，就是近年來比較熱門研究的一個 gene 的地方，就是 MET 和 AXL，它就是一個跟 drug resistance 相關的一個 target。那 MET 的話呢，它主要就是跟一些 proliferation、血管的新生，然後 migration 都有關係。那通常是它 tumor 的 environment 比較 low oxygenation 的時候會刺激它，就是這個 target 會打開這樣。那 AXL 的話，它也是跟 vascular invasion，就是它是跟 migration 會有關係。 另外它也會造成 least 的一個 progression-free survival 之後，對於這個治療無效會比較有相關。那它是 long-term exposure 在 BRAF、PKS 之後，它就是會也會比較容易刺激它增生。所以它的 resistance 原理，其實是蠻複雜的，不過這就是其中一個路徑。就是你一開始腫瘤用，比如說用 BRAF，用 BRAF 的藥物之後呢，它就會變成 RAS mutation，然後就開始刺激 MEK 和 ASL，就是 upregulation。那當然再加上一個 CABO 之後，就三個一起 block 掉，就是會再有新一波治療的效果。那這樣就是基礎的研究答案就是在它本身的一個第三期的 clinical trial 可以看到一個成果。那它的 trial，clinical trial 叫做 COSMIC-311，它就是選擇已經用過一線，就是用過一兩種 BRAF 的 TKI 這個病人，那發現第二線使用，那二比一的 randomization，給它是六十，就收到 four dose 的 CABO。那它的 primary endpoint 就是有兩個 primary endpoint，一個就是看它收的前一百人，它的…… ## 00:10:00.000–00:15:00.000 的這個 response rate 還有 progression-free survival。那剛才這個 clinical trial 是一個滿成功的 clinical trial。在它的期中分析，就是大家平均吃了六個月之後，就可以看到已經拉開這個差距，它的 progression survival 就已經顯著地已經拉開了。那後來還有 extend 做到明年追蹤是十個月，那當然就是也是看到一個顯著的一個差距，顯著延長它 progression-free survival。那吃 cabo 的話，median progression-free survival 是十一個月，那 placebo 就非常的短，大概就是一兩個月就 progression。那它另外一個 primary point 就是它的 response rate。response rate 指的就是它 partial response，加 complete response 的一個比例。可是在它一開始的這個分析是沒有任何人達到 complete response，那大概就只有 15%，就是 partial response。15% 當然聽起來是沒有很高，那這個數字就是跟一開始美沙法的在它的 SELECT trial 是差不多的，就是 15%，但它是 15、16% 這樣，所以它用起來的感覺就跟那個 sora 是非常像，就是很溫和的一個 TKI。那相對的 Lenvima 就是大概是 60%，六十幾 percent 的 response rate。所以也就是說你吃 Lenvima 的話，你其實一半以上它 tumor 是會變小的，partial response 就是它整個 tumor 有 shrink，有萎縮。可是吃 cabo 的話，可以看到它其實大部分的在七成，它就是 stable disease。 你就是期待它沒有變大，沒有新的轉移，你就差不多就是它的治療效果了，就是它通常也不太會自己再萎縮變小。那另外它要做一些 subgroup 那個分析，如果你一開始是 sorafenib 的話，會發現它的 progression-free survival 大概就是 16.6 個月，那當然是顯著地比 placebo 還多。那如果你是在 Lenvima 加 Selpercatinib 之後呢，它 progression-free survival 大概就是 7.6 個月。那最短的就是吃了 Lenvima 之後轉不去這一群，就是穩定發病。那當然都是跟 placebo 比起來的話，都是可以顯著延長它的 progression-free survival。那不過我們臨床比較常用到都是 Lenvima 轉過了，那所以用起來感覺TIGER 就是很……半年，就是頂多兩次的藥物之後，有時候就會看到病人他可能 TG 就開始飄起來這樣，慢慢地飄起來，那 PET 可能慢慢就開始亮起來這樣。那另外針對這些用過 Lenvima 的病人有再做一些 subgroup 的一些分析，那如果你是吃 Lenvima 一年之內你就 progression 換的話呢，它其實 progression-free survival 大概就是差不多也是五、六個月。那如果你今天是吃得比較久，Lenvima 吃了大概兩年之後 progression 那時候換的話，它的 progression-free survival 大概也是半年左右。那如果是有這個到你 progression 才換的話，大概它 progression-free survival 大概可以長一點，有九點二個月的。 那當然它的結論都是比 placebo 還來得好啦，都是不管怎樣，你吃多久都可以顯著延長它的一個 progression-free survival。不過呢，就暗示這兩群病人其實是更凶險，就是你剛開始吃了靶，你就 progression；或是你吃了很久，它的東西 progression，這種都是長得會非常快。那這兩群的話，如果你真的要換的話，真的就是建議你 cabo 已經申請到，你就不要讓它有停的時間。就是比如說 cabo 還沒申請到，你的靶就先停。就像我這個病人一樣，他可能一停就會 progression，是比較凶險的那種。那這個是針對 lenvatinib 換過去 cabo 的病人，可以看到它的 response rate 又更差了，甚至有零的，就是大部分病人的確就是停在 stable disease。那這個是什麼意思呢？也就是說，你在換過去的時候，你要管理一下病人他自己的期待。他換過去真的大部分就不會變小了，他真的只要不 progression 的話，大部分就是 stable disease。也就是說，如果你今天新長的地方 progression 的地方是一個比較 predictable 的一個病人，比如說他腦部多了一顆，或是就長在氣管、長在食道上，那如果你是希望…… ## 00:15:00.000–00:20:00.000 用它 shrink，希望它變小，讓你穿過卡鉤，可能它加再 combined 的 local therapy，它才有機會真的變小。那他出來了幾年，所以也有累積一些比較 real-world 的一個證據。其實也不多，像是 cabozantinib 這二零二六這一篇，那大概也只有十七個病人，只有七個是 DTC，其他就是 poorly differentiated thyroid cancer。那它是跟 real-world 的結果是放在 Lenvima 之後是 comparable。那另外還有一個更小的 series，就七個就是 poorly differentiated thyroid cancer 的病人，然後是放在比較後線治療。那這個比較 real-world 的 study 比起來呢，看起來它其實 median progression-free survival 都是差不多，大概是半年，那當然 poorly differentiated 更差，大概只有三個月的時間。我可以看到 real-world 啊，它其實 partial response 的機會比較高，而且是明顯地高很多，大概是 24%。那為什麼跟 clinical trial 會有這個差距呢？主要也是像 real-world 就會像我前面提到的狀況，很多病人他其實是因為卡西斯的情況過去的，就是吃了 Lenvima 之後真的是沒有辦法忍受它的一個副作用過去。如果你是因為這個原因換過去的話，它其實 partial response 還蠻高的，那幾乎還是有到 75%，所以平均起來才會到 20% 這樣。那所以就是如果你是因為副作用換過去的話，其實還是會可以期待一下它還是有點治療，就讓 tumor 變小的效果。那它的 median 的 overall survival 呢？那這些 study 大概平均是最終三年，它的 median survival 大概就是一年多。 大概就是十五個月左右這樣。那這個是要跟雷尼馬對照來看，因為雷尼馬它的在 real-world 的一個 median overall survival 其實是四到五年。那當然它是第一線，這個都是放在雷尼馬 progression 之後的一個數的一個 target，所以它的數字才會差這麼多。就是反映其實雷尼馬 failure 之後，它真的就是比較 progression 比較快、比較兇狠的一個群病人。那回到了第一個 case，他換完之後就是目前拿就是 stable disease，而且他其實他的 recurrence 下來。那雖然我們知道他的那個 follicular 是 BRAF TKI 的一個 class effect，其實吃了會有可能有副作用，可是其實不同的 TKI 它是有程度的一個區別。那像我們這個病人換過去之後，他其實他的 recurrence 是 reversible，而且換到 cabozantinib 目前是也沒有再高起來。那是接下來第二個 case，他就是跟 the worse effect 比較有關係的。那這個病人的話是 72 歲的 RA，他也是 2018 年在那個 AJCC 7 的年代診斷甲狀腺癌，那就是一開始是 T1b N1，那也是大概三年之後就發現有新的，那他其實很多地方含很多，就是 hypopharyngeal 地方、artery、lung 都有。那甚至當年做 resonance 的時候，他就有 lung metastasis，然後沒有點一再。 然後還有 Lenvatinib，所以當時也是在2022年當時就開始吃雷瘤嘛。那吃雷瘤嘛，它其實也是相當於吃了一段時間。也是到去年年初嘛，就是開始一直開始腫腹水，就變成 malignant pleural effusion，就是腸腸藥手，甚至就放 pigtail，然後他的……開始變大。那時候就因為他就真的就是 pleural effusion 要換下一些，換成吃藥。那其實他吃 cabozantinib 就會需要……那最後他就是吃不下去，就全部停了。那目前就是……這樣。那他現在就是，這只是截取他吃當時蓋那是恐怖掉的情形。他其實他本身吃雷瘤的時候，肺癌大概就淺多，他只是換過去之後他就掉掉掉掉越多，然後掉越多他就會是一個住院，然後當然就是停藥嘛，然後只是口服啊、IV啊，最後會上來。然後只換成口服之後開始掉淺多，一吃就會掉。 ## 00:20:00.000–00:25:00.000 然後用開四個循環，一樣，那我們再住院，然後只再掉下來，一次就掉六這樣。所以真的就是吃吃停停，幾乎是不太能吃。然後因為這是腺毛級的設計，那邊有就這個……然後就失敗。那所以來看一下，我們吃這個卡博會遇到什麼副作用。其實從它的 trial，clinical trial 可以發現幾乎每個人都會遇到，你吃六成是幾乎每個人都會遇到，而且它 grade 3 啊，就是基礎 grade 3 會需要住院的情況大概就是 3%……那它前幾名會遇到的副作用，其實第一個是 diarrhea，差不多一半的人都會拉肚子，然後它的 hand-foot syndrome 也將近一半，那再來是 fatigue 和 hypertension 這樣。這是 any grade 還是好控制的那種。如果是 grade 3、grade 4，就是會需要影響到腎病的話，第一名的還是 hypertension，第二名還是。那第二名是 hand-foot syndrome 這樣。那剛提到那個 hypercalcemia 是跟 diarrhea 還是合併第四名，病列第四名這樣。因為我們病人很常是腎臟化不過去的，所以這個副作用可能跟腎臟合在一起比較有感覺。因為吃 lenvima 它真的第一個禮拜你就會拉百分之五十件事情，而且是很……就七成。可是如果是你換成 cabo 的話，你會覺得，喔，就真的是比較好控制，因為它的 diarrhea 就是比較少，三成左右。所以遇到這個副作用，Lenvatinib 或是 cabozantinib 大部分都是會控制得比較好。那如果你今天是 diarrhea 太多想換過去的話呢，其實因為大概比例是差不多的，它可能也用什麼特別的改善，就還是會拉這樣。 那如果你是 proteinuria，它嚴重到過去的話，其實可以看到它真的就是沒有像雷利瓦那麼嚴重，它就是它的三分之一，所以 proteinuria 它跟 C 有機會改善。那低血鉀這件事情，其實雷利瓦自己的 trial 是沒有 report，可能這真的也不高，然後卡博是比較高一點，它是四分之一的人都會到那個 grade 五的這件事情。那 hand-foot syndrome 反而是卡博比較多，就是你放過去之後，反而比較可能會多遇到這個 adverse effect。那要知道 adverse effect 怎麼辦呢？當然就是仿單建議就是我們先停，就是一開始吃六十嘛，你就先停，等它的副作用啊掉到 grade 1、grade 2，就可以再吃。受之後呢，我們再從比較低的劑量開始，下一個劑量就是 40。那 40 如果還是受不了的話，就再停，停到它的副作用可以到 grade 1、grade 2 的時候，我們再從下一個二十的劑量開始，再回去它的劑量這樣。那這個 trial 平均最後停藥的刻入大概就是 40，就是生產一個會從 40 開始吃起。那你會需要到 dose 調整劑量平均就是兩個月，病人就 total 就受不了，你就開始做劑量的調整這樣。那這個劑量調整其實是非常重要的，因為其實它甚至可以影響到病人之後的一個 survival。那我們可以看到它一開始的那個 curve trial，它其實它 dose 的大選算是滿輕的，就是大概七成都有做這個 dose 的大選，所以你可以看到它因為副作用而完全不能吃，會需要永久停止的機會就 9%。 他是RAIR的狀況，那 lenvatinib 呢，就是沒有很積極地就是做減量，就三十二減量，所以他就是幾乎是三十二倍，很多都是直接就沒有辦法吃，就他也就沒有辦法吃。當然因為我們 cabo 就是我們可以負擔的，病人可以負擔得起，然後真正有證據療效的最後一線了，那我們當然就希望他能停在這個可以使用藥物的情況，當然就是越久越好，因為我們真的沒有第三線健保給付的藥物。那其實甲癌的角度啊，它其實也的確是有特別強調這個精神，就是不只是 cabo，是 lenvima 一樣，它其實強調的是注重一個 prudence，甚至一個很 early 的一個 management。你在規劃、規劃的時候，你就是要很積極地處理，不要等它進展到第三、第四，甚至因為這個第三、第四你才處理的話，有可能就會經歷，直接進入久停藥，就沒有辦法使用的情況這樣。那當然如果讓病人停留在吃 target therapy 的時間 effective dose 久一點，他才會真正收到這個 target therapy 的治療效果。謝謝大家。 ## 00:25:00.000–00:30:00.000 就是我們大概講一下癌症比較進階的治療的一些經驗分享。那大家有沒有什麼要問的問題，或有沒有什麼要看的？ 好，我問一下，最申請T開的時候，它有要附說你一定是radiofrequent，就是radioablation 是就是是effective 的嗎？還是其實沒有？只是在ON 的狀況下的progression，它還有uptake 就可以？ 你是說要證實它是RFT？ 對啊。 對，它會需要，一定要。 喔，我看，其實我覺得申的我覺得還蠻沒有到很嚴格，之前也是說沒有辦法開刀，不能沒有辦法做手術，當時也是過。做progression 開刀影響是沒有age 的話，切結會比較困難。但是這個跟不同科別是會有關係的。 喔，剛剛問好像你這邊都是HIMA 申？ 對，我們這邊都是HIMA。其實我就是有之前就是在GS 做progression，就是試點的病人，然後就這一套過，他也其實有在吃Lenva，然後後來吃Cabo，但是他其實我看他的點 uptake 還是有耶，所以我在想說是不是因為不同科別在申，他其實就沒有抓得那麼緊。 對，有可能。就是喔，因為我就有點不通。 對啊，其實我覺得他們好像最快沒有抓得到非常…… 所以他是要申過嗎？ 他有吃啊，吃蠻久，而且他的T……他的點都還有在做耶，然後還有uptake，可是他的TG 的level 好高，都是超過我們這邊的上限值，也不知道。 他有規定啊，progression 也算是一個…… 對，我在想說是不是一定要imaging，還是其實就是只要那個TG 沒有下來，再就可以了。 對，他其實就算有uptake，可是他一直progression…… 雖然第一個定義也算是啊。 對，他還是會過。 還是比較鬆一點。所以它如果是 Dema 失敗之後，不過它驗一些 gene seal、RET、NTRK，它還是會用到 cabo 還是會用到新的 takisel？你問上消驗，就是用新的，你應該用……應該是自費加的。對啊，以前就是……你們上如果驗到的話，應該用到新的 takisel。對，那種效果特別好，它的 response rate 就七成，真的會有那種很……不多啦，不到二十。不過你也健保自己付到，那管 cabo。對。有驗到過 RET 的嗎？有驗到過，可是好像吃一個月就不行了，因為太貴了。太貴了。對，它很複雜，它要再按照那個體重去計算，所以驗一次不是一顆。但是費用還是要四十萬？一個月。嗯。因為我看 cabo 它也有除了卡到什麼 MEK，還有卡到 RET。有 RET。它也是算 selective 的 RET 的效果嗎？可以這樣說嗎？它有卡到 RET。沒有到很 selective，對。沒有到那麼 selective，對。對，它卡得到 RET。就是那個 sora 還有卡不到那個 BRAF，可是它就是很弱，所以這種的都好像……對啊，它是有 target 的，就真的是就弱而已，沒有很 selective 的那種專一性就對了。嗯，有一些小研究在 RET mutation 的其他癌別，那也是都有點效，比如說肺癌那邊也有，那有的醫師會用比較 off-label 的方式用 cabo。 但是因為 RET 這邊在甲狀腺癌的話，我們沒有做大型研究。對，所以大型研究還是是來 treat。對對對，就是 RET 遇到 mutation 的時候，在甲狀腺癌並沒有推薦。所以不是大效果不明。對對，算是效果不明。但是因為就是不用驗，然後就是也是可以當作……第二線。所以我們就沒有設定這個。但是甲狀腺原位是……甲狀腺原位是。因為這樣有一個 significance matrix CA，不過它這個有驗到 rate 大是小分子藥的 ratio，大概是開放的 matrix，另外的劑型，另外的劑型，另外的 target 劑型。所以你聽到一個那個 Lenvima 跟 Sera，好像兩個順序上面有看到 Sera 治療完之後接 cabo 加下來，是不是？Sera，因為我真的很強調 Sera，因為我真的覺得那個很容易遇到那個副作用。所以對我關係，所以它接過來，我看到的效果好像比較好一點。對，可以這樣說嗎？它接 cabo 的話，看起來它的…… ## 00:30:00.000–00:35:00.000 我個人覺得神經會比較強，我有感覺是 sorafenib 比，可是 SELECT 這個很強，我看到。嗯，比較。所以當初在研究的時候，sora 的 PFS 大概一線是十個月，但是如果是 lenva 的話是十八個月，所以 lenva 蠻強的。但相對如果這個腫瘤能夠突破 lenva 的效果的話，那就是一個很厲害的。所以可能效果會……對，效果真的有效。對，因為 sora 在前面蠻弱的，所以進 cabo 的時候還可以 PFS 延長蠻多。所以你看前面那個 case 出現 proteinuria，那個是一個 case 出現 proteinuria 的時候啊，也是一個 case 可以換到，還是你會先把 proteinuria 先治療完？還是會先停？你會先停，因為它的反彈……你就是這樣永久不能用了，它就不能用。那也是一個你可以停藥換的。所以不一定完全看 tumor progression，副作用也是一個其中要停的換藥的理由之一。兩項的地方，它就是有提到幾個狀況就是不要再 rechallenge，rechallenge 不行就要停，這個就是 nephrotic syndrome。另外就是高血壓，高血壓為像。那另外我最近有遇到一個病人是 cardiotoxicity，他吃了大概三、四年，就是這是一個比較 long term 才會出現，就是其實……的一抽，叫做，一抽是……已經四千多了，已經大三。 還是人用車在產生。嗯，就這本菜。我看那個那個那個 prognosis face 還蠻差的，多久差的？是……幾個月？還是半年？是……十一到，還差了九個月。差九個月。不過他的那個 response rate 好像比較差。我看數字都有差，他的 P 沒差，那個 response rate 好像相對跟另外一個好像……也是有差。覺得 P 好像 0.28。沒有，但很漂亮的。還是有差，所以相對比較沒有口或一些客人那些，還是有差一些，就停住的感覺。對，就是十大不……。剛剛說那些那個，它的副作用可能要先治療，然後會比如說那些……或者是就是那些狀況是你都會先預防性給藥。對，其實我有時候剛開始判決性開得好的，因為甚至你在打算，像甚至剛才還有提到，你在打算要開什麼藥的時候，你就要先把它準備好，就是有一個這個字，就是一開始就先把它準備好的概念。比如說你還沒之前，你血壓就控制非常好，你有蛋白你就要先治療，不要等他吃了之後再幫病人開始準備。 對病後，如果長期停在有效這樣時間會比較延長，當然才會有治療的效果。之前是聽，就是國外講他的話，他就是強調說，你吃 lenvatinib，他跟你說你一天拉肚子只能一次，他覺得你超過一次你就要治療，因為他就覺得這個藥就被你拉掉，沒有治療效果。等於是嚴格這樣講，就是那個 trial 的 tool 叫 dose。一次他就覺得，一次他就覺得要控制，你就要控制他的感覺，要不然那個藥就被你拉掉了，盡可能要留住，所以一次的。它是我們 trial 的那個第一作者，就我們上次有請他來台灣演講。我覺得應該蠻困難的，大概三四次就要。我覺得你再講一下 RAIR，大概目前在做的時候就看到可能沒有 uptake，或者你說有些 borderline 的狀況。那那些的定義上面你會覺得是，會很確信病人吃的狀況嗎？他的劑型、dose 等等，去真的確定他是一個 RAIR。 ## 00:35:00.000–00:38:05.376 還是，因為它看起來就是有些 mix，有些是可能幾個月後才 progress，所以等於說 RAI 這個定義上面你會很 sure，就是它真的是吃到大劑量的，還是它的 prepared 的狀況啊等等。其實劑量我不是覺得，你剛剛講說它其實越來越低耶，它建議的 dose 越來越低。之前比如說中高風險就吃到一百嘛，它現在就是再就叫你吃一百，甚至就是叫你不要再更高。我是覺得它並沒有很強調說你 dose 越高，越……就越好這件事，我覺得它有點當過一下。那可是我自己還滿常，所以吃 TKI 的時候你還是在加受援這點，因為其實我覺得這種 bone metastasis 還滿多的，太多嘛，對，所以可能 bone metastasis 還是有一些些嘛。因為你可以控制某些部分，是某個地方它可能被 secrete 長得更快，那個真的會需要排，那大部分你吃原點，它就是會有一些 local control 的效果，就是會卡慢一點。所以定義上雖然這麼寫，不過你覺得 mix 的狀況可能還是有些 response，而外用 high dose，不過你 high dose 只會用到一半，不會再拉上去。比較少。比較少。那你剛剛旁邊用你的 total 的，就是原子碘，你會給到多高？就是你可以到多高？我覺得有 response 我會考慮用，那我取說，長前一版的，就前那時候大概六百，就是只有可能就是 secondary 的一些 conversion，就比如說另外改是你的機會上升一點這樣，所以我也很少是會……對。 如果幾次大家可以看到，那其實就真的會需要做用外卡，就可以讓這邊。對，會。好，大概這塊比較進階，實際上現在進階的領域。我想大家就先學習一下，那我們的想法就是慢慢去把這一塊，很多可能要進階再跑再多散的，可能有些 prerequisite，那有些學生在可能在認識這塊是需要的。那我們課我自己覺得說，在腸胃癌症大概的處理上面沒有那麼進階。那我只能說像侯院長這個跟我說的，大概他們腸胃科也是剛開始會放給外科跟血腫，有沒有真的需要有些進階的我們科自己可以 handle 下來，我自己覺得是我們的希望。所以這個部分就需要跟中榮或醫學去做互相學習或是互相轉介。我想之間的一些交流，我想會讓這塊的大家學習的知識更快一點。好，那就謝謝余賢，謝謝。好。